RICHIESTA PER L'ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA EDUCATIVA SCOLASTICA	
Data
	Anno Scolastico: 2024/2025	
	
o	Prima richiesta 	
o	rinnovo 	
o	Variazione stato di disabilità 	

Dati: Alunno/alunna

Cognome/Nome Alunno/a (solo iniziali)	
				
Luogo e data di nascita		Sesso	□ M    □ F	
				
Comune di residenza		
				
Nazionalità di provenienza		Cittadinanza		

Dati: Scuola di frequenza anno scolastico 2024/2025

DENOMINAZIONE ISTITUTO SCOLASTICO		

Indirizzo di studio
		
		Ore		Ore di
frequenza alunno (1)		
Classe e Sez.		settimanali		
		
		classe		

Referente attività di sostegno
		Tel.		

Sostegno	

Sì □ No □	
-	Ore richieste per attività di sostegno a.s. 2024-2025

-	Ore assegnate per attività di sostegno a.s. 2023-2024 (2)	

_____

			

ATTESTAZIONE DISABILITA’ AI SENSI DELLA L.104/92 ART. 3:

 COMMA 1 

 COMMA 3 (in situazione di gravità)

			
PROVINCIA DI SIENA
	RICHIESTA PER L’ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO		
	DI ASSISTENZA EDUCATIVA SCOLASTICA		
Condizione di disabilità (3) ***

□ Fisico	P	A	□ Psichico	P	A	
□ Disturbi motori	P	A     	□ Disturbi psichici	P	A	
□ Epilessia	P	A     	□ Ritardo cognitivo/evolutivo	P	A	
□ Altro:	P	A     	□ Disturbi comportamentali e relazionali	P	A	
□ Esiti da traumi/interventi chirurgici transitori	P	A     	□ Esiti da traumi/interventi chirurgici transitori	P	A	
□ Sensoriale	P	A	□ Altro	P	A	
□ Non vedente	P	A	□ Sindrome genetica	P	A	
□ Non udente	P	A	□ Altro:	P	A	
□ Esiti da traumi/interventi chirurgici transitori	P	A    	□ Esiti da traumi/interventi chirurgici transitori	P	A	

***P = patologia prevalente
   A = patologie associate

PIANO PER L'INTERVENTO DI ASSISTENZA EDUCATIVA
                      Compilare solo le dimensioni ritenute necessarie

DIMENSIONE: AUTONOMIA/ORIENTAMENTO

Entità della difficoltà
	Assente	Lieve	Media	Elevata	Molto Elevata	

Igiene della persona
	□	□	□	□	□	
Cura del proprio aspetto	□	□	□	□	□	
Utilizzazione dei servizi igienici	□	□	□	□	□	
Mobilità nella classe
Orientamento/interno alla scuola	□	□	□	□	□	
Orientamento/ esterno alla scuola	□	□	□	□	□	

Obiettivo dell’intervento:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Interventi previsti e modalità:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

			
PROVINCIA DI SIENA
	RICHIESTA PER L'ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO		
	DI ASSISTENZA EDUCATIVA SCOLASTICA		

DIMENSIONE: COMUNICAZIONE/LINGUAGGIO

Entità della difficoltà
	Assente	Lieve	Media	Elevata	Molto Elevata	
Comprensione verbale	□	□	□	□	□	
Comunicazione verbale	□	□	□	□	□	
Comunicazione non verbale	□	□	□	□	□	

USO DEI LINGUAGGI ALTERNATIVI O INTEGRATIVI (ad esempio: lettura labiale, linguaggio dei segni, braille ecc.):

Obiettivo dell’intervento:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Interventi previsti e modalità:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

DIMENSIONE: RELAZIONE/INTERAZIONE/SOCIALIZZAZIONE

Entità della difficoltà

	Assente	Lieve	Media	Elevata	Molto Elevata	
Capacità di interazione con il gruppo classe
	□	□	□	□	□	
Capacità di interazione con i singoli compagni
	□	□	□	□	□	
Capacità di collaborazione con i compagni	□	□	□	□	□	
Capacità di gestione dell’aggressività e dei conflitti	□	□	□	□	□	
Capacità di adattare il comportamento alla situazione	□	□	□	□	□	
Capacità di accettazione delle regole	□	□	□	□	□	

			
PROVINCIA DI SIENA
	RICHIESTA PER L'ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO		
	DI ASSISTENZA EDUCATIVA SCOLASTICA		

Obiettivo dell’intervento:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Attività previste e modalità:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

DIMENSIONE: COGNITIVA/NEUROPSICOLOGICA/APPRENDIMENTO

Entità della difficoltà
	Assente	Lieve	Media	Elevata	Molto Elevata	
Attenzione	□	□	□	□	□	
Comprensione del testo	□	□	□	□	□	
Scrittura	□	□	□	□	□	
Capacità logico-matematiche
	□	□	□	□	□	
Disegno	□	□	□	□	□	
Capacità fino- motorie	□	□	□	□	□	
Decodifica di messaggi anche verbali	□	□	□	□	□	

Obiettivo dell’intervento:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Attività previste e modalità:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Le ore richieste dovranno corrispondere a quanto riportato nella relativa sezione (11 e/o 12) del PEI.

NUMERO DI ORE RICHIESTE: ______________
TEMPI DI REALIZZAZIONE:________________

			
PROVINCIA DI SIENA
	RICHIESTA PER L'ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO		
	DI ASSISTENZA EDUCATIVA SCOLASTICA		

Altri interventi attivati:

	
Visite didattiche	
	
Stages/ PCTO	
	
Altro:

COMPETENZE SPECIFICHE DELL’ EDUCATORE/TRICE (3)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E’GIÀ PRESENTE LA FIGURA DI EDUCATORE FORNITA DA ALTRI ENTI:

SI______			NO______			PROFILO________________________________________________

SI ATTESTA:
-	CHE SONO STATI INFORMATI I GENITORI CHE HANNO ESPRESSO IL PROPRIO CONSENSO ALLA RICHIESTA DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA EDUCATIVA SCOLASTICA;
-	CHE I GENITORI SONO STATI INFORMATI CHE I DATI VERRANNO TRATTATI ANCHE DALLA PROVINCIA DI SIENA.

Il Dirigente Scolastico ___________________

PROVINCIA DI SIENA
	RICHIESTA PER L'ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO		
	DI ASSISTENZA EDUCATIVA SCOLASTICA		

NOTE PER LA COMPILAZIONE
1.	Indicare quante ore l'alunno sarà effettivamente presente a scuola.
2.	Barrare la casella relativa alla tipologia di disabilità. Indicare con «P» la patologia prevalente e con «A» le patologie associate. Indicare se la disabilità è dovuta a trauma/intervento chirurgico transitori.
3.	Specificare eventuali competenze specifiche dell'educatore richiesto (es. conoscenza della lingua dei segni o del braille, ecc.).

Informativa ex art. 13 REGOLAMENTO UE 679/2016

Il Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016, prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
La normativa indicata prevede che tale trattamento deve essere improntato ai principi di “liceità, correttezza e trasparenza” e di tutela della riservatezza e dei diritti degli interessati.
Ai sensi dell'articolo 13 del citato Regolamento, pertanto, si forniscono le seguenti informazioni:
1.	i dati resi saranno trattati per l’esecuzione di tutte le procedure necessarie per la fornitura del servizio di assistenza educativa scolastica;
2.	il trattamento potrà essere effettuato sia con modalità manuali sia informatiche;
3.	i dati in questione non saranno trattati al di fuori dei casi sopra indicati, né saranno oggetto di diffusione, al di fuori delle finalità di cui al punto 1);
4.	il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio per consentire l’organizzazione del servizio di assistenza educativa scolastica;
5.	responsabile del trattamento è la Provincia di Siena (provincia.siena@postacert.toscana.it);
6.	responsabile protezione dei dati (DPO): Studio Legale Ass.to Corsinovi-Mammana - Avv. Flavio Corsinovi (rpd@consorzioterrecablate.it);
7.	i dati saranno conservati per il termine previsto dalla normativa di settore;
8.	in ogni momento è possibile esercitare i diritti previsti dal Regolamento (UE) 2016/679 nei confronti del titolare del trattamento stesso, ai sensi dell'art. 15 del medesimo Regolamento.

Si riporta il testo dell’art. 15 del Regolamento UE 679/2016:

Articolo 15 - Diritto di accesso dell'interessato 

1. L'interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano e in tal caso, di ottenere l'accesso ai dati personali e alle seguenti informazioni:
a) le finalità del trattamento; 
b) le categorie di dati personali in questione; 
c) i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati, in particolare se destinatari di paesi terzi o organizzazioni internazionali; 
d) quando possibile, il periodo di conservazione dei dati personali previsto oppure, se non è possibile, i criteri utilizzati per determinare tale periodo; 
e) l'esistenza del diritto dell'interessato di chiedere al titolare del trattamento la rettifica o la cancellazione dei dati personali o la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento; 
f) il diritto di proporre reclamo a un'autorità di controllo; 
g) qualora i dati non siano raccolti presso l'interessato, tutte le informazioni disponibili sulla loro origine;
h) l'esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione di cui all'articolo 22, paragrafi 1 e 4, e, almeno in tali casi, informazioni significative sulla logica utilizzata, nonché l'importanza e le conseguenze previste di tale trattamento per l'interessato.

2. Qualora i dati personali siano trasferiti a un paese terzo o a un'organizzazione internazionale, l'interessato ha il diritto di essere informato dell'esistenza di garanzie adeguate ai sensi dell'articolo 46 relative al trasferimento.

3. Il titolare del trattamento fornisce una copia dei dati personali oggetto di trattamento. In caso di ulteriori copie richieste dall'interessato, il titolare del trattamento può addebitare un contributo spese ragionevole basato sui costi amministrativi. Se l'interessato presenta la richiesta mediante mezzi elettronici, e salvo indicazione diversa dell'interessato, le informazioni sono fornite in un formato elettronico di uso comune.
 
4. Il diritto di ottenere una copia di cui al paragrafo 3 non deve ledere i diritti e le libertà altrui.